Dans un précédent article je prescrivais 5 ordonnances portant sur le système organisationnel de la santé. Simplifier son organisation et supprimer 100 000 postes administratifs ne suffiront pas sans revaloriser les professions du soin.

Les négociations conventionnelles sont au point mort. Les mesures annoncées par le ministre vont décourager les étudiants à faire médecine générale ou à s’installer.

La médecine de ville

Le nombre de médecins généralistes en activité régulière a décru. Cette baisse devrait s’accentuer dans les dix prochaines années, notamment en raison du départ à la retraite de près d’un quart des effectifs.

Le Conseil de l’ordre estime qu’en 2025 les généralistes qui exercent de façon régulière ne seront plus que 77 000 alors qu’aujourd’hui ils sont plus de 220 000.

La DRESS précise que « la moitié des effectifs a dépassé les 55 ans et 30 % ont plus de 60 ans. »

À cette tendance vient s’ajouter le basculement d’un mode d’exercice libéral de la médecine vers le salariat ou une activité mixte. Près de 63 % des 8600 nouveaux médecins inscrits à l’Ordre en 2017 étaient salariés. Parmi eux 20 % ne sont pas diplômés en France. Ceux qui choisissent l’exercice libéral sont remplaçants pour plus des deux tiers. Cette évolution s’accélère avec les nouvelles contraintes.

Le salariat n’est pas la solution car les médecins libéraux effectuent un nombre d’heures et de consultations plus important que celui des médecins salariés. Ils constituent la principale offre de soins de premier recours et un maillon essentiel du parcours de soins des patients. Les nouveaux médecins, ce qui est respectable, ne veulent pas travailler à ce rythme. Si rien ne change, il faudra doubler le nombre de médecins formés.

L’ article 1 de la Loi Rist crée un nouveau statut : « l’infirmier en pratique avancée praticien (IPAA)». Celui-ci pourra « intervenir en première ligne » sur des pathologies courantes « identifiées comme bénignes ». Cest une pure vue de l’esprit.

L’hôpital

Les praticiens hospitaliers ne peuvent plus assurer la triple fonction de soins enseignements recherches avec la multiplication des tâches administratives. Outre la simplification de ces dernières il faudra sortir le salaire des soignants de la grille des fonctionnaires. Toute l’organisation doit ainsi être réformée.

L’organisation des services

Les chefs de services doivent retrouver leur indépendance.

Les grands mandarins ont été éliminés à la suite des réformes successives car ils déplaisaient au pouvoir par leur résistance. Des petits mandarinats administratifs les ont remplacés et se sont multipliés en créant de plus en plus de structures comme les pôles qui paralysent les soignants les plus motivés.

Le retour de vrais chefs de services responsables du choix de leurs équipes et de l’organisation compléterait cette réforme et donnerait davantage de souplesse et de temps à consacrer aux malades.

Un hôpital doit être centré sur le soin. Un pôle universitaire hospitalier avec l’enseignement, la recherche, le codage et l’administration ne consacre que 50 % de son temps aux soins. En conséquence les malades sont pris en charge avec retard, les internes ne sont plus assez encadrés ce qui nuit à leur formation.

La pénurie de chirurgiens compétents

On ne compte plus le nombre de péritonites, conséquences du retard de leur prise en charge par un chirurgien, après des attentes excessives de diagnostic.

La spécialité de chirurgie générale qui permettait de prendre en charge les urgences a été supprimée. Ainsi de nombreux jeunes chirurgiens ne savent plus opérer une hémorragie grave par rupture de grossesse extra-utérine ou une rupture de rate.

Avec la pénurie de chirurgiens formés aux urgences abdominales et à la traumatologie, les retards s’accumulent. Une simple appendicite devient une péritonite et une occlusion se perfore faute d’être opérée à temps.

Pour l’Académie de chirurgie « 45 % des urgences chirurgicales sont prises en charge avec retard . » Les militaires ont maintenu la formation à l’ancienne. En OPEX elle permet de prendre en charge en binôme les urgences.

L’urgence devra être mieux prise en charge

Au service des urgences à l’hôpital, des malades meurent encore sur des brancards car les cas graves se mélangent avec la bobologie. L’attente dans ces services peut atteindre 12 à 24 heures. La pénurie de personnel et de surveillance peut même aboutir à un viol . Il faut des lits et du personnel disponibles pour éviter ces drames et adapter les locaux.

Lors du débat sur les urgences au Sénat le sénateur Jean-Paul Savary a évoqué les solutions que j’expose dans Blouses Blanches colère noire .

Les médecins généralistes devraient pouvoir prendre en charge les petites urgences et savoir suturer. La tarification trop basse et la surcharge d’activités ne le permettent pas.

Il faudrait parallèlement donner aux chirurgiens un tronc commun de formation en chirurgie générale.

Le tri effectué par le 15 instauré à l’initiative du nouveau ministre de la Santé n’a fait que déplacer le problème. Trier par téléphone nécessite un personnel formé et donc des médecins régulateurs alors que l’on manque de soignants. Orange a déjà buggé ce qui rend alors les appels impossibles. Que se passera-t-il en cas de coupures des réseaux ? Des décès après échecs ou erreurs par le 15 commencent à être signalés.

La submersion des services pédiatriques

L’épidémie de bronchiolites est un phénomène hivernal récurrent. Chaque année en hiver les services sont submergés par les problèmes respiratoires aigus, grippes et bronchiolites.

La pénurie de personnels spécialisés persiste car le numerus clausus n’a pas été supprimé à l’internat et a entraîné un manque de pédiatres et de réanimateurs. Ainsi 25 % des familles n’ont pas de pédiatres dans un rayon de moins de 100 km .

À cela s’ajoute l’absence des personnels non-vaccinés toujours suspendus et la baisse des précautions sanitaires à la sortie de la pandémie.

Ces problèmes dépassent la pédiatrie. Toutes les spécialités sont en sous-nombre. Par exemple, 22 % des femmes n’ont pas accès à un gynécologue .

La Sécurité sociale et les conventions

Le budget de la Sécurité sociale s’élève à 470 milliards d’euros de prestations. Celui de la santé a dépassé les 227 milliards d’euros soit une dépense moyenne de 3350 euros par habitant. Son poids dans le produit intérieur brut reste stable (9,1 %) et le reste à charge est de 8 à 9 %. Les dépenses de la médecine de ville représentent 25 % dont seulement 10 % pour les honoraires médicaux des non- spécialistes. Celles consacrées aux hôpitaux est de 47 %. L’hospitalisation publique absorbe 75 % du budget hospitalier mais n’assure que 25 % de l’ensemble des soins.

Le déficit cumulé de la Sécurité sociale de 226 milliards qui était cantonné dans la CADES a été partiellement remboursé par de nouveaux impôts. La contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et la contribution sociale généralisée (CSG) créées dans ce but n’ont pas cessé d’augmenter.

Le covid a recreusé ce déficit en 2020 dépassant les 39 milliards. En 2021 il était encore de 21 milliards. Celui de 2022 devrait atteindre 20 milliards. Quand aux mutuelles : pour 100 euros cotisés seulement 57 euros sont destinés à rembourser les prestations.

Les fraudes

Elles sont nombreuses et difficiles à chiffrer compte tenu d’une omerta politique volontaire sur cette situation.

Dans Cartel des fraudes le magistrat Charles Prats dénonce : « On compte plus de 75 millions d’assurés sociaux pour 67 millions d’habitants en France. » Une retraite sur deux serait versée à des personnes nées à l’étranger. On ne sait pas s’ils sont encore vivants.

Mettre fin à ces fraudes dégagerait du financement pour porter la consultation en médecine générale à 50 euros et augmenter les salaires des infirmières de 1000 euros par mois pour un coût total estimé à 14 milliards.

L’existence de deux systèmes de couverture, Sécurité sociale et complémentaires, multiplie les frais de fonctionnement. Faut-il laisser à la charge de la première le remboursement des cures thermales ou de certains arrêts de travail qui pourraient relever des secondes ?

La convention

Le problème du conventionnement en secteur 1 est qu’il est national. C’est une ineptie car la valeur d’une consultation de 25 euros n’est pas la même à Paris ou dans une petite ville compte tenu du coût de la vie et du logement en particulier. L’autre problème est celui des forfaits, une stupidité car ils ne sont pas des critères de qualité. Ils favorisent une médecine aux ordres. Enfin les contrats territoriaux d’accès aux soins avec 4 niveaux est ubuesque…

La CCAM qui code les actes médicaux a plus de 13 000 références ; une simplification s’impose.

Prescriptions

Ordonnance 1

Former mieux et plus vite les médecins généralistes en 7 ou 8 ans.

Ordonnance 2

Supprimer les pôles.
Remettre les services sous la responsabilité d’un chef.
Revoir le statut des praticiens hospitaliers.

Ordonnance 3

Réorganiser les locaux des urgences.
Faire participer les internes avec les urgentistes à leur prise en charge.

Ordonnance 4

Augmenter le nombre de postes des spécialités sous tension.
Faire participer les libéraux des cliniques à leur formation.

Ordonnance 5

Lutter contre les fraudes sur les retraites et les prestations de la carte vitale.
Redéfinir les prestations prises en charge par la Sécu et les complémentaires.
Revaloriser le tarif des consultations.

Telles sont les grands axes des réformes nécessaires pour sauver notre système de soins.

Tout l’édifice de soins s’écroule. De nouvelles contraintes s’accumulent et vont accélérer la crise.

Pour que la maison ne s’effondre pas il faut commencer par rebâtir ses fondations, c’est-à-dire les études et la formation des soignants.

Tout le système organisationnel doit être simplifié avec moins de personnels administratifs et moins d’agences. Avec la lutte contre les fraudes, les budgets nécessaires seront libérés pour revaloriser les soins et motiver leurs acteurs.

La réforme des études de médecine

C’est la mère de toutes les batailles.

Malheureusement chaque réforme a amené le pire. La plus grave à mon sens est d’avoir détruit l’élitisme lors de la sélection des étudiants en supprimant les concours. Ces concours très sélectifs qu’étaient l’externat et l’internat des hôpitaux donnaient accès à une très bonne formation.

Le dispositif LMD et la culture woke ont contaminé le début des études de médecine. Il n’ y a plus de sélection par concours et les oraux ne sélectionnent plus les meilleurs. Le but était de diversifier les recrutements mais en réalité de sélectionner des futurs médecins « aux ordres » . Le numerus clausus reste inadapté car 20 à 30 % des étudiants envisagent de changer de voie à l’aulne des nouvelles contraintes.

La sélection par la diversité a multiplié le nombre d’étudiants qui souhaitent un vrai confort d’exercice. Les spécialités sans gardes et sans urgences sont choisies en priorité par les mieux placés à l’ECNi.

La médecine générale et les spécialités lourdes sont boudées et de plus en plus d’étudiants espèrent un travail à temps partiel ou le salariat. À ce rythme il n’y aura plus de médecine libérale accessible à court terme malgré le renfort de nombreux médecins étrangers.

La conséquence du salariat et du temps partiel de plus en plus recherchés est que le temps consacré aux soins est d’autant plus diminué, amputé par les tâches administratives. Il faudrait doubler le nombre d’admis lors du deuxième cycle. Ce serait possible avec les téléconférences, l’ouverture de facultés libres et davantage de stages formateurs en secteur libéral mais est-ce souhaitable ?

Une université croate va former des médecins à Orléans mais en langue anglaise. L’ université de Zagreb a ouvert une antenne dans laquelle une cinquantaine d’étudiants seront formés.
Tollé chez les médecins et dans les universités d’Orléans et de Tours qui dénoncent une formation au rabais. À mon sens c’est pourtant une solution meilleure que celle qui consiste à importer des médecins étrangers qui manqueront dans leur pays.

Le deuxième cycle ne permet pas une bonne formation car il comprend trop de cours théoriques et pas assez de stages de qualité. Rien ne prépare les internes à leur fonction.

Le législateur a voulu imposer une quatrième année d’internat dans les déserts médicaux pour les futurs médecins généralistes. Réaction : 30 % des étudiants interrogés sur cette réforme envisagent de changer de voie.

Les internes peuvent refuser cette quatrième année de médecine générale et saisir le Conseil d’État. Ils peuvent aussi passer leur thèse et s’installer. La soutenance de la thèse se fait au plut tôt après validation de trois semestres de formation et au plus tard trois années après l’obtention du diplôme d’études spécialisées.

Après le vote par l’Assemblée d’une quatrième année d’internat pour les internes en médecine générale c’est maintenant l’Académie de médecine qui s’en mêle. Elle propose une « mesure phare » qui a fait bondir la jeune génération déjà traumatisée par toutes les contraintes : « un service citoyen médical d’un an pour tout médecin nouvellement diplômé ». Cette mesure devrait être maintenue « tant que la situation de l’exigera ».

Piloté directement dans les territoires par les agences régionales de santé en coordination avec les facultés de médecine, ce service se ferait « dans le cadre d’un salariat et en utilisant les infrastructures mises à disposition ».

Cette proposition est ubuesque car les internes sont rémunérés 2000 euros en moyenne avec des temps de travail toujours dépassés à cause des gardes. Ils ont déjà rendu ce service pendant 10 années à l’hôpital. Comme pour la quatrième année d’internat elle aura les mêmes effets négatifs en retardant l’installation et aggravera la pénurie de médecins. Il est faux de faire croire que 10 années sont nécessaires pour former de bons généralistes. Des jeunes seront toujours attirés par un métier sans chômage. Ils se contenteront d’un salaire pour des semaines de moins de 45 heures.

La solution serait de faire commencer l’internat de médecine générale en cinquième ou sixième année avec des stages de six mois en petite chirurgie et en médecine générale. L’ ECNi serait maintenu pour le choix définitif de la spécialité.

Avec une telle réforme, les internes pourraient être mis en responsabilité plus tôt pour participer aux urgences ou faire des remplacements.

L’internat de médecine générale serait avancé mettant ainsi près de 4000 médecins de plus sur le marché. En peu de temps les déserts médicaux seraient résorbés. La prise d’un poste d’assistant serait avancée d’un an ce qui permettra l’accès au secteur II et l’installation.

Il faudrait faire commencer l’internat de médecine générale en cinquième année et augmenter le nombre des spécialités en souffrance.

L’organisation générale de la santé

Les multiples agences de santé :

• Groupements hospitaliers de territoire,
• Agences régionales de santé,
• Communautés profesionnelles territoriales de santé,
• Permanences de soins,
• Groupes hospitaliers universitaires.

Elles ont multiplié les postes administratifs et le nombre de médecins qui y participent.

Les 1440 agences de l’État emploient près de 450 000 personnes et coûtent chaque année plus de 50 milliards d’euros. On ne sait pas combien coûtent celles dédiées à la santé ni combien de salariés elles occupent. Elles ont pris tous les pouvoirs.

Ces agences vont à l’encontre du but qui devrait être recherché : la sécurité.

Elles n’ont pas de stratégie, analysent et publient des rapports sans que des décisions soient prises. Où est l’État stratège qui pilote à vue sans tactique et sans vision avec cette gouvernance ?

Cette situation est parfaitement décrite dans Blouses Blanches . Plusieurs scandales ont démontré leurs échecs, les derniers étant celui des tests, des masques, du refus par la Haute autorité de santé de réintégrer les soignants non-vaccinés .

Les personnels suspendus ne reviendront pas. La plupart ont trouvé une autre orientation ou sont partis dans des pays voisins plus attractifs et moins regardants. Leur retour serait un bon signal mais ne réglera pas une pénurie devenue chronique. La délégation de tâches, les assistants médicaux, le numerus clausus, l’allongement de l’internat n’encouragent pas les soignants.

À cela viennent s’ajouter des mesures qui augmentent les contraintes : le conventionnement sélectif ; le service d’accès au soins avec l’obligation pour les gardes ; le projet de loi de Stéphane Rist introduisant la responsabilité collective à l’intérieur du secteur ; la limitation des droits aux remplacements. Qui voudra encore être médecin demain avec la ré-accréditation tous les 5 ans ?

Les métiers de soignants n’attirent plus, un tiers des écoles d’infirmières sont vides. En médecine, les contraintes, la durée des études, les salaires ou les honoraires trop faibles dissuadent les plus motivés. Les nouveaux médecins choisissent en masse le salariat, le temps partiel ou les spécialités sans gardes et sans urgences.

Le Ségur et la loi « Ma Santé 2022 » n’ont rien réglé. Les mesures du PLFSS ne régleront rien car le mal est trop profond . Tout l’édifice est à reconstruire. Il faut donc repenser tout le système de soins.

Les mesures pour sauver l’hôpital

Les CHU n’ont pas évolué depuis leur création en 1958.

Les actes chirurgicaux courants y sont en moyenne 40 % plus coûteux qu’en clinique. Le directoire, le conseil de surveillance, la commission médicale d’établissement et les pôles multiplient les postes administratifs, les dépenses non soignantes et le temps passé en réunions.

Trop de médecins participent à ces structures et manquent pour suivre les malades. Les tableaux Excel, les référentiels, les codifications des actes (plus de 500 médecins s’attèlent à réviser les quelques 13 000 actes codés par la CCAM), les réunions et les transmissions amputent encore plus le temps consacré aux soins.

Pas moins d’un tiers des postes d’agents adminisratifs pourrait être supprimé à l’hôpital, soit environ 100 000 postes. On rejoindrait ainsi l’Allemagne qui se contente de 22 % d’administratifs contre 34 % en France. La multiplication des tâches administratives représente un budget équivalent à 100 000 postes de soignants.

Il faut en priorité mettre fin à l’empilement des strates administratives qui paralysent les soins.

Les hôpitaux retrouveraient une organisation plus simple et davantage d’autonomie. Des accords complémentaires entre établissements seraient préférables à ces empilements administratifs qui bloquent les décisions et ruinent le système.

Les salaires des soignants doivent être revalorisés. La durée d’une carrière à l’AP-HP pour une infirmière est de 5 ans en moyenne, beaucoup démissionnent au-delà de cette période.

Les praticiens hospitaliers ne peuvent plus assurer la triple tâche soins-enseignement-recherches avec les obligations administratives. Beaucoup envisagent de démissionner. En région parisienne leurs salaires ne leur permet pas de se loger. Il faut leur donner un accès prioritaire aux logements sociaux.

Prescriptions

Ordonnance 1

Sélectionner les étudiants sur l’élitisme
Augmenter leur nombre

Ordonnance 2

Sortir du système Licence Master Doctorat
flécher les spécialités au début du deuxième cycle

Ordonnance 3

Supprimer les agences et les administrations en surnombre
Reconvertir un tiers de leurs salariés

Ordonnance 4

Libérer les soignants de l’administration

Ordonnance 5

Sortir le salaire des soignants de la grille des fonctionnaires

Ces ordonnances devront être complétées par d’autres décisions attribuant davantage de libertés aux acteurs de la santé.

Par Alain Mathieu.
Un article de l’IREF Europe

Le discours prononcé par Emmanuel Macron le 6 janvier à l’hôpital de Corbeil-Essonnes était politiquement habile.

Les soignants qui l’écoutaient ne pouvaient qu’approuver sa description des défauts d’un système dont ils souffrent quotidiennement :

• bureaucratisation excessive qui leur fait perdre 20 % de leur temps,
• 35 heures qui désorganisent leurs plannings de travail,
• numerus clausus qui a diminué le nombre de médecins,
• gouvernance alourdie par la centralisation au niveau des agences étatiques (dites régionales) de santé,
• actes inutiles,
• urgences encombrées et dangereuses ,
• délais d’obtention des rendez-vous pour les patients,
• démotivation du personnel .

Les cliniques et hôpitaux privés coûtent beaucoup moins cher aux finances publiques

Mais ces défauts concernent essentiellement l’hôpital public car les cliniques et hôpitaux privés sont beaucoup moins affectés. Les grèves, la démotivation et l’absentéisme y sont réduits. Et pourtant ils coûtent moins cher aux finances publiques puisque leur tarif de remboursement par la Sécurité sociale est estimé par la fédération de l’hospitalisation privée inférieur de 21 % à celui des hôpitaux publics.

Emmanuel Macron n’a fait aucune allusion aux pays dont le système de santé fonctionne mieux que le français, les pays scandinaves, l’Allemagne, la Suisse, les Pays-Bas, pays classé en tête pour la qualité de sa médecine. Il aurait pu en tirer des enseignements utiles pour réformer notre système.

Certes il a proposé des changements inspirés de leurs pratiques : confier aux pharmaciens et infirmières certaines tâches comme les renouvellements d’ordonnances, accroître le nombre d’« assistants médicaux » qui déchargent les médecins, faire payer certains frais par les patients (comme les rendez-vous non honorés), améliorer l’organisation du temps de travail (plannings par service).

De nombreux dirigeants politiques étrangers ont compris qu’un système public de santé ne peut pas être efficace. Le Royaume-Uni en donne actuellement une illustration effrayante. Il est presque entièrement public car les patients n’y ont pas le choix de leur médecin et les soignants, fonctionnaires, sont payés suivant le nombre de patients qui leur sont obligatoirement affectés.

Emmanuel Macron a proposé que le système français se rapproche du système anglais : les médecins seraient payés en partie suivant le nombre des patients qui leur seraient affectés, la tarification à l’acte serait réduite. Des « objectifs de santé » seraient « négociés » par territoire (quels objectifs ? négociés par qui ?) et serviraient de base aux rémunérations.

Ces usines à gaz augmenteraient encore la bureaucratisation et l’étatisation de notre système de santé.

Il faut privatiser, ouvrir à la concurrence et supprimer le statut de fonctionnaire des personnels de santé

Emmanuel Macron a oublié que la loi du 9 janvier 1986 du ministre communiste Anicet Le Pors, qui a rendu fonctionnaires 1,2 million de salariés de la santé, est en grande partie responsable des défauts de notre hôpital public.

Pourquoi ne n’inspire-t-il pas de l’exemple des pays dont le système de santé fonctionne le mieux :

• supprimer le statut de fonctionnaire des personnels de santé,
• supprimer les 35 heures,
• privatiser les hôpitaux publics les plus déficients (comme l’ont fait les Allemands, les Suédois, les Espagnols),
• confier une grande partie de l’assurance maladie à des assurances privées en concurrence (comme le font les Pays-Bas et la Suisse),
• aligner les remboursements de soins des hôpitaux privés sur ceux du public,
• confier aux régions la politique de santé,
• réduire les soins gratuits aux étrangers illégaux.

En revenant sur des réformes qui ont dégradé le système de santé français, comme la fonctionnarisation des personnels de santé, les 35 heures, l’étatisation du système de santé, il perdrait peut-être une partie de son électorat de gauche et le soutien des syndicats de fonctionnaires hospitaliers. Mais en appliquant les méthodes qui marchent le mieux à l’étranger, il retrouverait l’efficacité de notre système et la confiance des Français.

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Sur le web

La médecine connaît d’immenses progrès. Après ceux des greffes, de l’imagerie, du robot opératoire, de la chirurgie mini invasive cœlioscopique, l’Intelligence Artificielle et le métavers annoncent de nouvelles révolutions. Il y aura donc toujours une médecine de pointe mais elle coûte de plus en plus cher.

Les progrès de la génétique et les thérapies géniques sont à la croisée des chemins avec les nouveaux vaccins ARNm. La longévité prônée par le transhumanisme est plus inquiétante. Si on prolonge la vie il faudra dépeupler la planète en ayant moins de naissances car ses ressources ne pourront pas faire face à une surpopulation !

Face à ces progrès, la crise des soins est pourtant au devant de la scène et tout le système recule.

C’est à se demander si nos dirigeants, les tutelles et les doyens sont totalement incompétents ou s’ils n’obéissent pas à de sombres projets. L’âge moyen des médecins est de 51 ans. Beaucoup sont proches de la retraite et leur imposer de prendre des gardes les ferait partir.

Les urgences sont en crise. Des dizaines de décès en décembre ont été comptabilisés par le SAMU – Urgences de France. Pour le président du syndicat, Marc Noizet ils auraient pu être évités si les patients avaient pu être pris en charge rapidement. Selon lui ce chiffre serait largement sous-estimé et se rapprocherait de 150 pour l’ensemble du pays. Le tri par le 15 ne permet pas encore de connaître le chiffre des décès généré par ce procédé mis en place pendant l’été 2022, supposé soulager les urgences. On sait qu’il y a eu de nombreux drames.

Pourquoi la médecine est-elle en crise ?

Les soignants ne sont pas responsables des erreurs de la politique de santé .

Ils ne se sentent pas écoutés ni soutenus et se mobilisent à nouveau comme ce fut le cas en 2019 car ils sentent leurs métiers menacés. Ils ne peuvent plus faire face aux soins à cause des contraintes qui les paralysent et de la pénurie de soignants dans toutes les disciplines.

Les déficits chroniques de la Sécurité sociale laissent peu de marges pour de vraies réévaluations des tarifs.

Le déficit cumulé de la Sécurité sociale, soit 226 milliards, était cantonné dans la Caisse d’amortissement de la dette sociale ( CADES ). Il a été partiellement remboursé par la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) ainsi que par la contribution sociale généralisée (CSG). Le covid a recreusé ce déficit en 2020 qui dépasse 39 milliards. En 2021 il était encore de 21 milliards et celui de 2022 devrait atteindre les 20 milliards. Quant aux mutuelles, pour 100 euros cotisés seulement 57 euros sont destinés à rembourser les prestations. On comprend dans ces conditions la lassitude des soignants qui ne voient poindre aucune solution.

Le numerus clausus est inadapté. Il était descendu à 3500 et n’est remonté à 8500 que trop tardivement. Le chiffre actuel de 10 000 est encore beaucoup trop bas pour faire face aux demandes de soins car les modes d’exercices ont changé. Seulement 10 % des nouveaux médecins veulent s’installer en libéral.

Dans les CHU les médecins consacrent en moyenne seulement 50 % de leur temps à soigner, compte tenu de la multiplication des pressions administratives et des réunions qui les paralysent. La notion d’équipe a disparu. Les personnels sont de plus en plus nombreux à démissionner, harassés par les obligations administratives.

Pour les praticiens universitaires et hospitaliers la triple tâche, soins enseignement et recherche, ne peut plus être assurée. Ils baissent les bras et les démissions se font sans bruit. Les trop faibles salaires à l’hôpital n’attirent plus. Beaucoup partent vers des cieux plus cléments. Il faut donc regarder la vérité en face. Nous sommes proches de l’effondrement.

Les responsabilités

Avec les dilutions des responsabilités politiques dans cette crise organisationnelle qui dure depuis plus de 40 ans on ne voit pas quel élu serait capable de redresser la barre.

Les drames dans la santé se multiplient, le patient ne sait plus qui est responsable : le ministre, l’ARS, l’hôpital ou le soignant ? Au cours de sa vie, le citoyen court en effet le risque d’être un jour justiciable et un risque beaucoup plus réel d’être un jour malade. S’il est mal pris en charge, il devra recourir à la justice ce que facilite la Loi Kouchner de 2002 . Il devrait pourtant pouvoir faire confiance aux praticiens qu’ils soient hospitaliers ou médecins de ville, ce qui n’est plus possible avec les dérives actuelles.

Cette confiance a totalement disparu et force est d’admettre qu’elle s’inscrit dans la même démarche qui a conduit à détruire l’école. En conséquence la qualité de la formation des praticiens est obérée depuis la fin des concours avec le système LMD et le wokisme qui ont vicié la sélection.

Le projet de Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 a été adopté. L’ Objectif national de dépenses d’assurance maladie ( Ondam ) augmentera de 3,7 % si l’on exclut les dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire. Cela correspond à 8,6 milliards d’euros supplémentaires de dépenses courantes par rapport à 2022. Ce budget ne pourra pas préserver l’hôpital.

Avec l’inflation on est loin du compte car elle dévore ces aumônes. La croissance sera de 4,1 % (soit 4 milliards d’euros) et 5,1 % pour les établissements. L’ administration est pléthorique , elle représente 34% de la masse salariale contre 22 % en Allemagne. La grille des salaires empêche de donner une priorité à la revalorisation des soignants, seule solution pour stopper les démissions et pouvoir recruter. Avec un salaire moyen de 2000 euros par mois il est impossible de se loger à Paris pour les salariés de l’AP-HP. À quoi servent les logements sociaux de la ville de Paris s’il n’y a pas de logements dédiés pour les soignants ?

Les soins de ville

Le coût de l’exercice en libéral oblige les médecins à travailler toujours davantage, ce qui détourne les jeunes de cet exercice. Plus de six millions de Français n’ont plus de médecin traitant. Les médecins généralistes libéraux n’ont plus le temps de soigner. Ils consacrent 20 % de leur temps à l’administration et au moins 50 % de leur activité financent les charges de leur cabinet.

La surcharge est telle que les anciens ne veulent pas prendre de nouveaux patients et l’on meurt encore aux urgences sur un brancard faute de lits et de personnels. Face à une telle situation de plus en plus de soignants baissent les bras, choisissent le salariat et l’industrie ou s’expatrient.

La progression n’est que de + 2,9 %, soit 2,9 milliards d’euros supplémentaires. Le gouvernement assure que cette enveloppe permettra de financer la montée en charge des conventions des infirmiers libéraux ainsi que des pharmaciens et de financer les prochaines conventions des médecins et des kinésithérapeutes.

Cela ne réglera rien car avec une telle enveloppe les négociations conventionnelles ne pourront pas satisfaire les demandes. Pour porter la consultation de médecine générale à 50 euros il faudrait 7 milliards d’euros. La rémunération sur objectif ( ROSP ) permet une rémunération maximale de 6580 euros en supplément. Si tous les indicateurs sont satisfaits le forfait structure s’èlève à 5145 euros. De la convention on est passé à la subvention. Cette situation est d’autant plus malsaine qu’elle ne récompense pas la qualité mais la discipline.

L’objectif de résorber les déserts médicaux ne pourra pas être atteint avec le numerus clausus actuel, d’autant qu’en diversifiant les recrutements le profil des futurs médecins a changé. La plupart ne veulent pas travailler au-delà de 40 heures par semaine, ce qui est incompatible avec l’exercice en cabinet libéral.

C’est donc tout le système qu’il faut revoir et réfléchir à une régionalisation de la santé tant pour les études que pour l’organisation. C’est un vaste défi que le président de la République a promis de relever face aux soignants à l’Hôpital de Corbeille-Essonnes.

Si l’internat de médecine générale commencait en cinquième année on pourrait déjà avoir des milliers de médecins bien formés très rapidement.

La suppression d’un tiers des administratifs de la santé dégagerait un budget qui permettrait d’augmenter le nombre de soignants de 100 000 postes.

Les solutions sont à notre portée mais il manque la volonté de le faire.