Dans un précédent article je prescrivais 5 ordonnances portant sur le système organisationnel de la santé. Simplifier son organisation et supprimer 100 000 postes administratifs ne suffiront pas sans revaloriser les professions du soin.

Les négociations conventionnelles sont au point mort. Les mesures annoncées par le ministre vont décourager les étudiants à faire médecine générale ou à s’installer.

La médecine de ville

Le nombre de médecins généralistes en activité régulière a décru. Cette baisse devrait s’accentuer dans les dix prochaines années, notamment en raison du départ à la retraite de près d’un quart des effectifs.

Le Conseil de l’ordre estime qu’en 2025 les généralistes qui exercent de façon régulière ne seront plus que 77 000 alors qu’aujourd’hui ils sont plus de 220 000.

La DRESS précise que « la moitié des effectifs a dépassé les 55 ans et 30 % ont plus de 60 ans. »

À cette tendance vient s’ajouter le basculement d’un mode d’exercice libéral de la médecine vers le salariat ou une activité mixte. Près de 63 % des 8600 nouveaux médecins inscrits à l’Ordre en 2017 étaient salariés. Parmi eux 20 % ne sont pas diplômés en France. Ceux qui choisissent l’exercice libéral sont remplaçants pour plus des deux tiers. Cette évolution s’accélère avec les nouvelles contraintes.

Le salariat n’est pas la solution car les médecins libéraux effectuent un nombre d’heures et de consultations plus important que celui des médecins salariés. Ils constituent la principale offre de soins de premier recours et un maillon essentiel du parcours de soins des patients. Les nouveaux médecins, ce qui est respectable, ne veulent pas travailler à ce rythme. Si rien ne change, il faudra doubler le nombre de médecins formés.

L’ article 1 de la Loi Rist crée un nouveau statut : « l’infirmier en pratique avancée praticien (IPAA)». Celui-ci pourra « intervenir en première ligne » sur des pathologies courantes « identifiées comme bénignes ». Cest une pure vue de l’esprit.

L’hôpital

Les praticiens hospitaliers ne peuvent plus assurer la triple fonction de soins enseignements recherches avec la multiplication des tâches administratives. Outre la simplification de ces dernières il faudra sortir le salaire des soignants de la grille des fonctionnaires. Toute l’organisation doit ainsi être réformée.

L’organisation des services

Les chefs de services doivent retrouver leur indépendance.

Les grands mandarins ont été éliminés à la suite des réformes successives car ils déplaisaient au pouvoir par leur résistance. Des petits mandarinats administratifs les ont remplacés et se sont multipliés en créant de plus en plus de structures comme les pôles qui paralysent les soignants les plus motivés.

Le retour de vrais chefs de services responsables du choix de leurs équipes et de l’organisation compléterait cette réforme et donnerait davantage de souplesse et de temps à consacrer aux malades.

Un hôpital doit être centré sur le soin. Un pôle universitaire hospitalier avec l’enseignement, la recherche, le codage et l’administration ne consacre que 50 % de son temps aux soins. En conséquence les malades sont pris en charge avec retard, les internes ne sont plus assez encadrés ce qui nuit à leur formation.

La pénurie de chirurgiens compétents

On ne compte plus le nombre de péritonites, conséquences du retard de leur prise en charge par un chirurgien, après des attentes excessives de diagnostic.

La spécialité de chirurgie générale qui permettait de prendre en charge les urgences a été supprimée. Ainsi de nombreux jeunes chirurgiens ne savent plus opérer une hémorragie grave par rupture de grossesse extra-utérine ou une rupture de rate.

Avec la pénurie de chirurgiens formés aux urgences abdominales et à la traumatologie, les retards s’accumulent. Une simple appendicite devient une péritonite et une occlusion se perfore faute d’être opérée à temps.

Pour l’Académie de chirurgie « 45 % des urgences chirurgicales sont prises en charge avec retard . » Les militaires ont maintenu la formation à l’ancienne. En OPEX elle permet de prendre en charge en binôme les urgences.

L’urgence devra être mieux prise en charge

Au service des urgences à l’hôpital, des malades meurent encore sur des brancards car les cas graves se mélangent avec la bobologie. L’attente dans ces services peut atteindre 12 à 24 heures. La pénurie de personnel et de surveillance peut même aboutir à un viol . Il faut des lits et du personnel disponibles pour éviter ces drames et adapter les locaux.

Lors du débat sur les urgences au Sénat le sénateur Jean-Paul Savary a évoqué les solutions que j’expose dans Blouses Blanches colère noire .

Les médecins généralistes devraient pouvoir prendre en charge les petites urgences et savoir suturer. La tarification trop basse et la surcharge d’activités ne le permettent pas.

Il faudrait parallèlement donner aux chirurgiens un tronc commun de formation en chirurgie générale.

Le tri effectué par le 15 instauré à l’initiative du nouveau ministre de la Santé n’a fait que déplacer le problème. Trier par téléphone nécessite un personnel formé et donc des médecins régulateurs alors que l’on manque de soignants. Orange a déjà buggé ce qui rend alors les appels impossibles. Que se passera-t-il en cas de coupures des réseaux ? Des décès après échecs ou erreurs par le 15 commencent à être signalés.

La submersion des services pédiatriques

L’épidémie de bronchiolites est un phénomène hivernal récurrent. Chaque année en hiver les services sont submergés par les problèmes respiratoires aigus, grippes et bronchiolites.

La pénurie de personnels spécialisés persiste car le numerus clausus n’a pas été supprimé à l’internat et a entraîné un manque de pédiatres et de réanimateurs. Ainsi 25 % des familles n’ont pas de pédiatres dans un rayon de moins de 100 km .

À cela s’ajoute l’absence des personnels non-vaccinés toujours suspendus et la baisse des précautions sanitaires à la sortie de la pandémie.

Ces problèmes dépassent la pédiatrie. Toutes les spécialités sont en sous-nombre. Par exemple, 22 % des femmes n’ont pas accès à un gynécologue .

La Sécurité sociale et les conventions

Le budget de la Sécurité sociale s’élève à 470 milliards d’euros de prestations. Celui de la santé a dépassé les 227 milliards d’euros soit une dépense moyenne de 3350 euros par habitant. Son poids dans le produit intérieur brut reste stable (9,1 %) et le reste à charge est de 8 à 9 %. Les dépenses de la médecine de ville représentent 25 % dont seulement 10 % pour les honoraires médicaux des non- spécialistes. Celles consacrées aux hôpitaux est de 47 %. L’hospitalisation publique absorbe 75 % du budget hospitalier mais n’assure que 25 % de l’ensemble des soins.

Le déficit cumulé de la Sécurité sociale de 226 milliards qui était cantonné dans la CADES a été partiellement remboursé par de nouveaux impôts. La contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et la contribution sociale généralisée (CSG) créées dans ce but n’ont pas cessé d’augmenter.

Le covid a recreusé ce déficit en 2020 dépassant les 39 milliards. En 2021 il était encore de 21 milliards. Celui de 2022 devrait atteindre 20 milliards. Quand aux mutuelles : pour 100 euros cotisés seulement 57 euros sont destinés à rembourser les prestations.

Les fraudes

Elles sont nombreuses et difficiles à chiffrer compte tenu d’une omerta politique volontaire sur cette situation.

Dans Cartel des fraudes le magistrat Charles Prats dénonce : « On compte plus de 75 millions d’assurés sociaux pour 67 millions d’habitants en France. » Une retraite sur deux serait versée à des personnes nées à l’étranger. On ne sait pas s’ils sont encore vivants.

Mettre fin à ces fraudes dégagerait du financement pour porter la consultation en médecine générale à 50 euros et augmenter les salaires des infirmières de 1000 euros par mois pour un coût total estimé à 14 milliards.

L’existence de deux systèmes de couverture, Sécurité sociale et complémentaires, multiplie les frais de fonctionnement. Faut-il laisser à la charge de la première le remboursement des cures thermales ou de certains arrêts de travail qui pourraient relever des secondes ?

La convention

Le problème du conventionnement en secteur 1 est qu’il est national. C’est une ineptie car la valeur d’une consultation de 25 euros n’est pas la même à Paris ou dans une petite ville compte tenu du coût de la vie et du logement en particulier. L’autre problème est celui des forfaits, une stupidité car ils ne sont pas des critères de qualité. Ils favorisent une médecine aux ordres. Enfin les contrats territoriaux d’accès aux soins avec 4 niveaux est ubuesque…

La CCAM qui code les actes médicaux a plus de 13 000 références ; une simplification s’impose.

Prescriptions

Ordonnance 1

Former mieux et plus vite les médecins généralistes en 7 ou 8 ans.

Ordonnance 2

Supprimer les pôles.
Remettre les services sous la responsabilité d’un chef.
Revoir le statut des praticiens hospitaliers.

Ordonnance 3

Réorganiser les locaux des urgences.
Faire participer les internes avec les urgentistes à leur prise en charge.

Ordonnance 4

Augmenter le nombre de postes des spécialités sous tension.
Faire participer les libéraux des cliniques à leur formation.

Ordonnance 5

Lutter contre les fraudes sur les retraites et les prestations de la carte vitale.
Redéfinir les prestations prises en charge par la Sécu et les complémentaires.
Revaloriser le tarif des consultations.

Telles sont les grands axes des réformes nécessaires pour sauver notre système de soins.